別記様式第３の１（第12条関係）
復興推進事業に関する実施状況報告書
平成○年○月○日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定（平成○年○月○日付け）を受けた復興推 進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法第 37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
ご担当者等
部 署 名
お 名 前
電話番号 （ ）
管理番号
※指定書右下に記載のある9桁の番号を記載してください。
記 １．事業の内容
柱 ：医療関連産業 業種：食料品製造業
38 条 記載例
（別記様式第３の１）
「法人の場合」は事業年度又は連結事業年度終了後１ヶ月以内に、「個人の場合」は暦年終了 後１ヶ月以内に（１月３１日までに）、実施状況報告書を提出してください。
法人の名称及び代表者の氏名又 は個人事業者の氏名を記載し、 法人の場合は代表者印を、個人 事業者の場合は個人印を押印し てください。
指定申請書を受けて、市が交付 した「指定書」の発出年月日を 記載してください。
市が交付した「指定書」と同じ内容を記載してください。
２．事業の実施場所
いわき市平字○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域） いわき市勿来町○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域）
３．指定事業者実施事業計画期間及び指定の有効期間
①指定事業者事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．前年度における事業の実施状況
平成○年度における事業の実施状況については、別添資料のとおり。
５．前年度における収支決算
平成○年度の貸借対照表及び損益計算書については、別添資料のとおり。
（平成○年度の収支計算書については、別添資料のとおり。）
６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する実績
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における雇用者数 総計１００人
市が交付した「指定書」に記載された有効期間を記載してください。 指定申請の際に提出した「指定事業 者事業実施計画書（別記様式第３の ４（別紙））」と同じ内容を記載して ください。
前年度に実施した事業の具体的な実施状況、実施内容が確認できる資料（営業 報告書等）を必ず添付してください。添付資料については任意の様式で構いま せん。
前年度の貸借対照表及び損益計算書を必ず添付してください。個人事業者で貸 借対照表及び損益計算書を作成していない場合には、収支内訳書又は収支計算 書等を必ず添付してください。
「東日本大震災の被災者である労働者」とは、次に掲げる者をいいます。
①平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が 含まれます）に所在する事業所に雇用されていた者
②平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が 含まれます）に居住していた者
各事業年度の合計人数（延べ人数）ではなく、計画期間内における 東日本大震災の被災者である労働者の予定雇用数について記載して ください。
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）雇用実績 小計９０人
（ⅱ）内訳
事業所所在地 雇用者数
いわき市平字○○△△番地
（いわき第○復興産業集積区域）
６０人
いわき市勿来町○○△△番地
（いわき第○復興産業集積区域）
３０人
添付資料①：課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額 添付資料②：雇用者が東日本大震災の被災者であることを証する書類
雇 用 実 績数 に は 、「 東 日本 大 震 災 の 被 災 者 で あ る労 働 者」のみの人数を記載してください（該当しない労働 者の人数を除いて記載してください）。
添付資料①について
被災者である雇用者の名簿を作成し、給与等支給額の一覧表を必ず添付してください。
添付資料②について
次の例により、雇用者が東日本大震災の被災者であることを証する書類を必ず添付してく ださい。
⑴平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含 まれます）に所在する事業所に雇用されていた者
⇒雇用契約書、源泉徴収票等で、当時雇用関係があったことが確認できる書類の写し
⑵平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含 まれます）に居住していた者
⇒雇用者の罹災証明書、運転免許証、住民票、公的保険証、その他公的機関の発する 書類等で、当時居住していたことが確認できる書類の写し
（ロ）平成２３年度
（ⅰ）雇用実績 小計９０人
（ⅱ）内訳
事業所所在地 雇用者数
いわき市平字○○△△番地 ６０人
いわき市勿来町○○△△番地 ３０人
７．資金の調達に関する実績
（１）指定事業者実施事業計画期間全体における事業の実施に要する資金額 総計３００百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）資金調達実績額 小計１５０.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
○○銀行○○支店 50,000,000円 銀行借入
㈱○○○○ 100,000,000円 自己資金
前年度の雇用実績及び内訳を前項（イ）の例により記載してください。
※前項（イ）が平成２４年度である場合⇒平成２３年度
※復興推進事業に関する実施状況報告書には、報告対象年度と前年度の２年度分の 記載が必要となります。
指定申 請の際に提出した「指定 事業者事業実施計画書（ 別記様式第３ の４（別紙））」と同じ内容を記載してください。
銀行借入、個人借入、自己資金、社債発行等、資金調達方法について記載 してください。
（ロ）平成２３年度
（ⅰ）資金調達実績額 小計１５０.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
○○銀行○○支店 50,000,000円 銀行借入
㈱○○○○ 100,000,000円 自己資金
前年度の資金調達実績額及び内訳を前項（イ）の例により記載してくださ い。
※前項（イ）が平成２４年度である場合⇒平成２３年度
※復興推進事業に関する実施状況報告書には、報告対象年度と前年度の ２年度分の記載が必要となります。
